Rahim Ağzı Kanseri (Serviks)

Rahim Ağzı (Serviks)  Kanseri

Rahim ağzı kısmından (serviks) kaynaklanan ve HPV’nin sebep olduğu kanserlerdir. Erken evrede olduklarında sadece cerrahi müdahale ile sağkalım oranları çok yüksektir. Bu nedenle smear ve HPV testi ile yapılan tarama programlarının uygulanması ve düzenli jinekolojik muayene çok önemlidir.

Serviks kanseri tanısı konulduktan sonra yapılacak muayene ve değerlendirmeler ile hastalığın evresi belirlenmektedir. Bundan sonra cerrahi operasyon için uygun hastalarda rahim, etraf dokularla beraber genişçe alınmaktadır.

Patoloji inceleme sonucuna göre ek tedavi gerekliliği kararı verilmektedir. Cerrahi operasyon için uygun olmayan daha ileri evrelerde ise ilaç/ışın tedavisi yapılmaktadır.

Rahim ağzı kanseri taraması nasıl yapılır?

Rahim ağzında kanser öncülü veya kansere bağlı değişiklikleri saptamak için çeşitli tarama testleri uygulanmaktadır. Bu amaçla kullanılan testler; Papanicolaou veya “Pap” testi (bazen “Pap smear” olarak da adlandırılır) ve human papillomavirüs veya “HPV” testidir.

Tarama testleri, rahim ağzı kanserini veya kansere yol açabilecek bozuklukları tedavinin kolay olduğu erken dönemlerde saptayarak rahim ağzı kanseri kaynaklı ölümleri azaltır.

Rahim ağzı kanseri taramasında çeşitli testler kullanılsa da bunlardan geleneksel olanı Pap testidir.

Pap testi, rahim ağzındaki hücrelerin mikroskop altında incelenmesi şeklinde olur. Pap testini gerçekleştirmek için doktorunuz küçük bir fırça veya spatulayı rahim ağzınıza sürerek hücreleri toplar. Bu hücreler cam üzerine yayılır (klasik Pap smear) veya koruyucu bir sıvı içerisine fırça ile bırakılır (sıvı-bazlı, ince tabaka testi). 

Human papillomavirüs (HPV) testi tek başına veya Pap testi ile birlikte yapılabilir. Pap testine benzer şekilde, küçük bir fırça ile rahim ağzından örnek alınır. Tüm HPV tipleri bu test ile saptanamaz, sadece rahim ağzı kanseri yapma riski yüksek olan tipler bu test ile taranmaktadır.  

Geçmişte rahim ağzı kanseri tarama testleri her yıl önerilmekteydi. Ancak bu uygulama artık değişti ve  yaşınıza ve hangi yöntemin kullanıldığına da bağlı olarak 21 yaş üzerindeyseniz, tarama 3 veya 5 yıllık aralarla yapılmaktadır. Test sonuçlarında anormallik varsa testlerin daha sık tekrar edilmesi gerekebilir. 

HPV nedir?

HPV ciltten cilde temas yoluyla bulaşan bir virüstür. HPV ile enfekte olan çoğu kişi de herhangi bir belirti veya hastalık yoktur. Çoğu bulaşma geçicidir ve iki yıl içerisinde kaybolur. Virüs yaşamaya devam ederse (kişilerin %10-20’sinde), rahim ağzı kanseri öncüsü lezyonlar veya rahim ağzı kanseri gelişebilir. Bununla birlikte HPV enfeksiyonun rahim ağzı kanseri yapması için çok uzun yıllar geçmesi gerekmektedir. 

HPV, cinsel temas yoluyla geçtiğinden fazla sayıda cinsel partner bulunması rahim ağzı kanseri riskini arttırmaktadır. Kondomlar ise kısmi koruma sağlar. Bağışıklık sisteminin zayıf olması veya baskılayan ilaçlar alınması durumunda HPV’nin vücuttan yok edilememesi ihtimali artar. 

Bazı yüksek riskli HPV tiplerine karşı aşı bulunmaktadır ve bu sayede bulaşma önlenebilir. 9-26 yaş arasındaki kızlara veya kadınlara ve 9-21 yaş arasındaki erkeklere bağışıklığı güçlendirmek için aşı yapılması önerilmektedir. Daha ileri yaşlarda aşı yapılmasında sakınca yoktur. Ancak koruyuculuğu daha düşük düzeydedir.

HPV enfeksiyonu, rahim ağzı kanseri için en önemli risk faktörüdür. HPV’nin 100’den farklı türü olsa da bunların çoğu kansere yol açmaz. Kadınların en az %80’i hayatlarının herhangi bir döneminde HPV’ye maruz kalmaktadır. Çoğu zaman, vücudun bağışıklık sistemi virüs vücuda zarar vermeden onun üstesinden gelmektedir. 

Bilim insanları rahim ağzı kanserine yol açma potansiyellerine göre HPV tiplerini düşük riskli ve yüksek riskli olarak ayırmaktadır:

Düşük riskli HPV tipleri; HPV tip 6 ve 11 olup, daha çok genital siğillere neden olurlar, çok nadir rahim ağzı kanseri gelişiminde rol alırlar.

                  Yüksek riskli HPV tipleri, rahim ağzı kanserine neden olabilir. Bununla birlikte yüksek riskli HPV bulaşı olan çoğu kadında rahim ağzı kanseri gelişmez, yıllar boyunca yüksek riskli HPV testinin pozitif olması durumunda, rahim ağzı kanseri gelişme riski artmıştır. HPV tip 16 ve 18 iki yüksek riskli HPV tipidir ve rahim ağzı kanserlerinin büyük çoğunluğundan sorumludurlar.

HPV testim pozitif geldi, ben kanser miyim?

HPV testinizin pozitif olması hemen kanser olduğunuz anlamına gelmez. HPV testinizin pozitif olması demek, sizden alınan örnekte yüksek riskli HPV tiplerinin bulunduğunu gösterir. Test sonucunuz ilk defa pozitif geliyorsa bu sık görülen bir durumdur ve yeni gelişen bir enfeksiyonu gösterir. Yeni gelişen çoğu enfeksiyon bağışıklık sistemi tarafından 6-12 ay içerisinde yok edilir ve sonuç negatife döner. Sadece HPV testi sonucunuz değil, yaşınız ve smear testinizin sonucu da bundan sonra yapılacaklar için göz önünde bulundurulur. 

30 yaşın üzerindeyseniz, HPV testiniz pozitif ise smear sonucunuz normal olsa bile rahim ağzında kanser veya öncüsü hastalıklara sahip olma riskiniz artmıştır. Bu durumda iki yol izlenebilir. 1 yıl sonra HPV ve smear testiniz tekrarlanır veya hangiHPV tipi ile enfeksiyon olduğu belirlenir. HPV 16 veya 18 ile enfekte olmanız durumunda kolposkopi yapılmalıdır.

Kolposkopi nedir?

Pap veya HPV testinizin anormal sonuçlanması veya rahim ağzınızda yeni gelişen lezyonlar olması durumunda, sonuçların doğrulanması ve anormalliğin ciddiyetinin belirlenmesi için ek testler yapılmalıdır. Bu durumda ilk önerilen test çoğu zaman kolposkopi olmaktadır. Doktorunuz kolposkop adı verilen gelişmiş bir büyüteç yardımıyla rahim ağzınızı daha detaylı değerlendirmektedir. Sadece rahim ağzınız değil vajina ve genital bölgenizdeki cilt de bu yöntemle değerlendirilebilir. İşlem sırasında asetik asit veya çeşitli boyalar uygulanarak anormal hücrelerin nerede olduğu veya lezyonun boyutu daha doğru olarak değerlendirilir. Kolposkopi sırasında şüpheli görülen alanlardan biyopsiler alınabilir. 

Kolposkopi randevunuzdan önce vajinal yol ile herhangi bir ilaç uygulamamanız gerekmektedir. Adetinizin herhangi bir döneminde kolposkopi yapılabiliyor olsa da kanamanızın yoğun olması durumunda doktorunuz randevunuzu erteleyebilir. Kan sulandırıcı ilaçlar kullanmanız durumunda işlem öncesinde doktorunuzu mutlaka bilgilendiriniz. Gebeyseniz veya şüpheniz varsa doktorunuzu uyarın. Gebelik sırasında kolposkopi yapılması güvenli olsa da bazen biyopsiler ve ek işlemler gebelere yapılmamaktadır. 

İşlem poliklinik şartlarında yapılmaktadır. Pelvik muayeneye benzer şekilde jinekolojik muayene masasında uygun pozisyonu aldıktan sonra spekulum yardımıyla rahim ağzınız görünür hale getirilir. Kolposkop, mikroskop şeklinde bir cihaz olup işlem sırasında size temas etmez. 

Rahim ağzınızdaki lezyonları belirgin hale getirmek için işlem sırasında asetik asit kullanılır bu sırada soğukluk veya hafif bir yanma hissi olsa da canınızı acıtmaz. Doktorunuz şüpheli gördüğü alanlardan biyopsi alabilir ama bu siz de kanser olduğu anlamına gelmez. Biyopsi çok hafif bir rahatsızlık hissi yarattığından anestezi uygulanmaz. Doku örneği patoloji laboratuvarına gönderilir ve patologlar tarafından detaylı olarak incelenir. 

Biyopsi yapılırsa işlem sonrası birkaç gün vajinal kanamanız devam edebilir. Çoğu kadın kolposkopi sonrasında hemen günlük aktivitelerini yapar hale gelir. Sadece bir kaç saat devam eden kramp tarzında ağrınız olabilir. Biyopsi sonrası 48 saat boyunca vajinal yol ile herhangi bir ilaç veya tampon kullanmayın ve cinsel ilişkiye girmeyin.

İşlem sonrası yoğun vajinal kanama, kötü kokulu vajinal akıntı, ağrı kesicilere yanıt vermeyen ağrı veya 38⁰C’yi geçen ateş olması durumunda mutlaka doktorunuzla iletişime geçin.

Smear sonucumda anormallik çıktı… Bundan sonra ne olacak?

Tarama testleri sonucunda alınan örnekler de rahim ağzı kanseri öncüsü hücreler saptanması durumunda kanser gelişimini önlemek için bu hücreler takip veya tedavi edilmelidir. Bu anormallikler, servikal displazi veya eşlik eden hücre tipine göre servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) veya adenokarsinoma in situ (AIS) olarak adlandırılır. Rahim ağzının dış tarafını yassı hücreler oluşturur ve bu bölgeyi etkileyen kanser öncüsü lezyonlar CIN olarak adlandırılır. Bu değişiklikler hafif olursa CIN 1, ciddi olursa CIN 2-3 olarak sınıflandırılır. Rahim ağzı kanalının iç tarafını ise bez yapısındaki hücreler oluşturur ve bu bölgeden köken alan kanser öncülü lezyonlar AIS olarak isimlendirilir.

Smear testi sonucunun anormal olması durumunda öncelikle kolposkop adı verilen özel bir mikroskopla rahim ağzı daha detaylı olarak değerlendirilir ve bu muayene sırasında şüpheli görülen alanlardan doku örnekleri yani biyopsi alınır. Bu örneklerin incelenmesi sonrasında lezyonun kanser öncülü mü yoksa kanserin kendisi mi olduğu saptanır.

Kanser öncülü lezyonlar saptanması halinde çeşitli tedavi yöntemleri uygulanabilir. Kriyocerrahi (dondurma), lazer ve eksizyon (cerrahi olarak anormal alanın çıkarılması, kone biyopsi-konizasyon veya LEEP olarak da adlandırılır) uygulanabilecek yöntemlerdir. 

Konizasyon nedir? Nasıl yapılır?

Eksizyonel yöntemlerle rahim ağzı yüzeyindeki anormallik içeren bölge kesilerek çıkarılır. Bu yönteme kon biyopsi veya konizasyon da denilir. Eksizyonel yöntemler, kolposkopi ve biyopsi arasında uyumsuzluk olması durumunda veya biyopsi sonucunda ciddi bir anormallik olması halinde tercih edilir. 

Eksizyonun iki amacı vardır:

• Anormalliğin ne derecede olduğunu saptamak için geniş bir doku parçası içerir ve rahim ağzının derin kısımlarında lezyon olup olmadığı da değerlendirilebilir
• Eksizyonun diğer bir amacı da, anormal alanın tamamen çıkarılmasıdır. Çıkarılan dokunun kenar kısımlarında anormal hücrelerin bulunması durumunda ek tedaviler gerekebilir.

Eksizyon poliklinik şartlarında veya ameliyathane de yapılabilir. Ağrıyı önlemek için rahim ağzına lokal anestezi uygulanır. İşlem sırasında hafif bir ağrı veya kramp hissedebilirsiniz. İşlem sonrasında kanama olmasını engellemek için rahim ağzınıza kahverengi bir macun sürülebilir ve buna bağlı koyu kahverengi akıntınız devam edebilir. İşlem sonrasında aynı gün veya bir gün sonra çalışma hayatına geri dönebilirsiniz.

Bu işlem elekrik akımı kullanılarak ince bir tel yardımıyla yapılırsa LEEP veya LLETZ olarak adlandırılır. İnce bir tel vajinadan ilerletilerek elektrik akımı yardımıyla koni şeklinde bir parça rahim ağzından çıkarılır.

Parça çıkarılması işlemi tel yerine bistüri ile yapılırsa, o zaman işlemin adı kone biyopsi veya soğuk konizasyon olarak değişir. Bu işlem genellikle ameliyathane koşullarında genel anestezi veya rejyonel anestezi (spinal, epidural) altında yapılır.

Her iki yöntem sonrasında da birkaç hafta boyunca cinsel ilişkiye girmemeniz ve yüzmemeniz önerilebilir. Rahim ağzının işlem sonrasındaki durumunu değerlendirmek üzere kontrol randevunuz da birkaç hafta içerisinde olacak şekilde planlanır.

Bahsedilen tedavi yöntemleri ne kadar etkili olsa da hastaların %30’unda lezyonlar tamamen temizlenemeyebilir veya nüks edebilir. Özellikle HPV 16 ve 18 gibi yüksek riskli türlerle enfeksiyon olması durumunda bu risk artar. Hastaların smear testleriyle uzun dönem takiplerine devam etmeleri önemlidir. Takip sonuçlarına göre ek tedavi yöntemleri gerekebilir.